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斜视诊治指南（2025）
来源：医脉通 斜视诊治指南
关键词：斜视；隐斜视；共同性斜视；麻痹性斜视；眼球震颤；手术规范
一、斜视的基本检查
（一）询问病史
询问斜视发生（发现）的时间及症状，询问母亲妊娠史、是否早产、难产、出生时缺氧史及出生体重。是否存在相关诱因，如发热、外伤等诱病。
询问斜视为恒定性或间歇性，同时观察婴儿是否有代偿头位、斜视出现在视近还是视远或远近均有、是间歇恒定性斜视或双眼交替性斜视。
（二）视力与屈光检查
1. 视力检查
远视力检查常用对数视力表，对年幼儿童也可应用儿童图形视力表。近视力检查多采用 Jaeger 表。
对配合检查的儿童，可应用发现视力表，此方法可检测出接近实际生活的视力。另外，要查双眼视力，对伴有代偿头位的患儿应检查有头位偏斜时的视力。
2. 屈光检查
适当的睫状肌麻痹对于儿童进行准确的屈光检查是必要的。对伴有内斜视的儿童应选用长效睫状肌麻痹剂如阿托品膏。12岁以下且不伴有与调节相关的内斜视或调节功能异常的儿童，可应用复方托吡卡胺散瞳验光。
二、斜视的专科检查
专科检查包括眼球运动功能检查和双眼视觉功能检查两部分。
（一）眼球运动功能检查
1. 眼位检查
测量近距离斜视度的关键是须使用适当的调节性注视视标，测量远距离斜视度则需应用点光源。
（1）角膜映光法：可初步定性，发现显性斜视，鉴别显性斜视与隐斜视。
（2）遮盖-去遮盖法：可鉴别显性斜视和隐斜视，发现显性斜视的注视眼。
（3）交替遮盖法：可测量出显性斜视和隐斜视总的斜视度，是一种最精确的斜视度测量方法。
（4）角膜映光法：Hirschberg法通过观察角膜光反射位置与瞳孔关系判断斜视类型，偏离1mm约相当于7°。Krimsky法于眼前放置三棱镜使角膜光点移到瞳孔中央，可定量测量斜视度。
（5）三棱镜交替遮盖法：可精确测量各种显性斜视的斜视度。
（6）诊断眼位检查：包括水平六个方向及正上方（25°）和正下方（25°）的斜视角，以确定是否存在A-V现象。
2. 眼外肌功能检查
应当对眼球的双眼运动与单眼运动分别进行评估。单眼运动检查用于鉴别共转性斜视与麻痹性斜视。
3. 眼球运动牵拉试验
（1）主动收缩试验：表面麻醉下进行，通过牵拉试验判断肌肉功能。
（2）被动牵拉试验：是鉴别麻痹性斜视与限制性斜视的检查方法。在表面或全身麻醉下进行。
（二）双眼视觉功能检查
1. Worth 四点灯试验
是临床最常用的融合检查方法。受检者戴红绿眼镜观察四点灯。看到4个灯说明没有单眼抑制且两眼正位；看到5个灯表明有斜视；看到2个红灯表明右眼抑制，看到3个绿灯表明左眼抑制。
2. Bagolini 线状镜检查
检查接近自然状态下的双眼视觉。具有正常双眼视功能者看到完整的十字交叉。
3. 立体视检查
应用 Titmus 立体图、TNO 立体图等检查近立体视；应用 Randot 运动立体视觉检查图、同视机等检查远立体视。
三、斜视的临床分类与治疗
（一）隐斜视
隐斜视是一种能被融合功能控制的潜在性眼外肌与神经反射不平衡状态。分为外隐斜、内隐斜和上隐斜。
治疗： 无症状者一般无需处理。儿童应在睫状肌麻痹下验光。对于度数较大、症状明显者可应用三棱镜矫正，训练效果不佳时可考虑手术。
（二）共同性内斜视
1. 先天性内斜视
出生后6个月内发生的内斜视，儿童患病率1%~2.5%。
诊断： 斜视度大（超过40△）；在4~6个月龄时发生；可伴有轻度远视（+1.00Ds~+2.00Ds的生理性远视）；可伴有弱视、DVD等。
治疗： 首先睫状肌麻痹验光。若屈光不正大于+2.00Ds，建议戴镜观察3~6个月。手术时机建议在24个月龄左右。主要术式为双内直肌后退术及双眼内直肌后退联合外直肌缩短术。大度数者可考虑内毒素注射治疗。
2. 调节性内斜视
（1）屈光调节性内斜视： 发病年龄多在2~3岁；伴有中高度远视，平均为+4.50Ds；AC/A值正常。治疗：阿托品散瞳验光后全矫配镜，残余斜视度数大于10△且不能为融合控制者，考虑手术。
（2）高AC/A型内斜视： AC/A超过6:1。治疗：戴镜后近距离加+1.50Ds~+3.00Ds；保守治疗不佳者行双内直肌后退联合后固定缝线术。
（3）部分调节性内斜视： 戴镜后残余内斜视度数大于10△。治疗：全矫配镜，弱视治疗，待双眼视力接近后手术。
3. 非调节性内斜视
发病年龄多集中在1~3岁，与调节因素无关，内斜视角度在+20△~+70△之间。治疗：若有弱视先治疗弱视，尽早手术。
4. 急性共同性内斜视
临床少见，发病突然，出现同侧复视。治疗：首先查找病因对因治疗，保守治疗无效时手术。
（三）共同性外斜视
指双眼融合功能不能控制视轴正位，在注视一个目标时另一只眼视轴向外偏斜。
1. 先天性外斜视
1岁以内发生，外斜角度大且稳定，多表现为交替性外斜视。
治疗： 矫正屈光不正；治疗弱视；手术治疗。一般12~18个月龄手术，可行双外直肌后退术。
2. 间歇性外斜视
患病率占各型共同性斜视首位（35.0%），幼年发病，女性多发。
分型： 分开过强型（视远比视近斜视度大，相差至少15△）；集合不足型（视近比视远斜视度大）；类似分开过强型。
治疗： 外斜视度大于15△且每天出现时间超过一半时考虑手术。术式包括双眼外直肌等量后退术、单眼外直肌后退联合内直肌缩短术等。
3. 恒定性外斜视
治疗： 弱视治疗，以手术治疗为主。幼年发病者应尽早手术。
4. 非共同性外斜视
包括 Duane 眼球后退综合征等，治疗以对因治疗为主。
（四）A-V型斜视
向上和向下注视时斜视度存在明显差异。
分类： V型外斜视（向上注视比向下注视大≥15△）；NV型内斜视（向下注视比向上注视大≥15△）；A型外斜视（向下注视比向上注视大≥10△）；NA型内斜视（向上注视比向下注视大≥10△）。
治疗： 存在斜肌功能异常者，可酌情行上下斜肌减弱联合水平斜视矫正术。
（五）麻痹性斜视
1. 先天性上斜肌麻痹（DVD）
最常见的先天性麻痹性斜视，Bielschowsky 头位倾斜试验阳性。
治疗： 存在异常视网膜对应且垂直斜视较小者可保守治疗，否则以手术治疗为主。
2. 先天性下斜肌麻痹
患眼向健眼下方斜视。存在明显代偿头位或垂直斜视大于10△者可行下斜肌减弱术。
3. 先天性眼外肌纤维化
多累及双眼，表现为双侧上睑下垂、双眼下斜视、被动牵拉试验阳性。治疗以手术为主，目的是改善眼位与头位。
4. Duane眼球后退综合征
临床分三型：I型（外转受限、内转无明显限制）；II型（内转受限、外转无明显限制）；III型（内外转均受限）。存在明显代偿头位或严重眼球后退者可行手术。
5. Brown综合征
先天性上斜肌肌腱异常导致眼球内转时上转受限。明显代偿头位者可手术减弱上斜肌肌腱。
6. 甲状腺相关眼病
多发于中老年，与内分泌系统功能状态密切相关。60%~90%患者眼外肌受累，眼眶CT示眼外肌肥大。
治疗： 全身内分泌科指导下的药物治疗；糖皮质激素眶内注射；放射治疗；必要时手术治疗矫正眼位。
7. 慢性进行性眼外肌麻痹
双眼发病，从幼年或30岁前开始，病程缓慢进展30~40年。治疗给予营养肌肉线粒体的药物如辅酶Q10等。
8. 眼眶爆裂性骨折
伤后眼球内陷，向下注视受限。多数病例观察4~6个月后垂直复视消失；6个月以上眼球内陷仍明显者可行手术。
9. 重症肌无力
眼部肌肉运动无力，晨轻暮重。注射新斯的明后症状迅速减轻。治疗以抗乙酰胆碱酯酶药物为主。
四、眼球震颤
眼球震颤是非自主性、节律性眼球摆动，涉及眼科、耳科及神经科疾病。分为冲动型/钟摆型；水平型/垂直型/旋转型。
非手术疗法： 矫正屈光不正，配戴8~10△同向三棱镜消除代偿头位。
手术治疗： 目的是改善或消除代偿头位，增进视力，减轻眼震程度。手术应考虑在6岁以后进行。
五、斜视的手术操作规范
（一）术前检查
1. 一般检查
视力（裸眼及矫正远近视力）、眼压、外眼及眼底检查。
2. 斜视专科检查
眼位（角膜映光法、遮盖法、三棱镜交替遮盖试验或Krimsky法）；诊断眼位及眼外肌功能；麻醉后被动牵拉试验；双眼视觉功能检查（Worth四点灯、同视机、立体图）。
3. 全身检查
血常规、凝血四项、尿常规、肝肾功能、血糖、传染病指标、胸片/心电图、心脏彩超等，必要时儿科及麻醉科会诊。
（二）术前准备
手术前3日起滴用抗菌药物滴眼液，每日3~4次。术前洗眼用肥皂水清洁睫毛、眼睑、眉毛及周围皮肤后用眼部冲洗液冲净。
（三）手术实施
全程严格无菌操作，每位患者使用单独手术包和器械。消毒用0.5%碘伏或5%聚维酮碘液。麻醉：12岁以下选择全麻，12岁以上根据患儿及家属意愿决定。切口为穹隆结膜切口。
（四）术后处理
术后随诊： 术后次日复查；1个月复查眼位、双眼视觉功能及切口愈合情况；3个月再次随诊。
术后用药： 抗菌药物滴眼液每日3~4次，持续2~4周，必要时加用非甾体抗炎药或糖皮质激素滴眼液。术后一般无需常规全身使用抗菌药物。