成人白内障手术操作规范（2026年版）

来源：中华眼科杂志等
中图分类号：R779.6
关键词：白内障；超声乳化；IOL；人工晶状体；围手术期管理；散光矫正；老视矫正；飞秒激光

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前言

白内障是全球首位致盲性眼病，白内障的患病率和发病率受到多种因素的影响，包括年龄、性别、遗传因素、环境暴露（如紫外线）、生活方式（如吸烟、饮酒）以及社会经济条件等。随着人口老龄化加剧，白内障发病率逐年增高。白内障手术是治疗各种原因导致白内障的最有效方法。

从1752年Jacques Daviel完成世界第一例现代白内障摘除手术，到21世纪飞秒激光技术应用于白内障手术中，白内障手术技术日新月异。白内障手术临床主流手术方式为超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术，相较以往植入硬性晶状体带来大切口创伤，超声乳化手术实现了创伤更小的微切口植入折叠人工晶状体。手术技术的更新以及各种类型功能性人工晶状体的涌现，使白内障手术由复明手术迈入屈光手术的新时代。

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第一部分 术前评估与决策

（一）白内障手术适应证和禁忌证

1.手术适应证

主要适应证是因晶状体的原因导致视功能不再满足患者日常生活和工作的需要，且白内障手术有改善术后视觉质量的可能性。其他手术指征包括：

（1）伴有明显的屈光不正、屈光参差、单眼复视、眩光。

（2）晶状体混浊影响诊治眼后节疾病。

（3）伴有晶状体源性炎性反应或继发青光眼（如晶状体溶解性、晶状体颗粒性、晶状体蛋白过敏性等）。

（4）晶状体引起原发性房角关闭或原发性闭角型青光眼。

（5）晶状体位置异常引起的继发性房角关闭或眼压升高。

（6）虽为无光感眼或预计手术无法提高视觉功能，但患者因美容要求需要摘除混浊晶状体。

2.手术禁忌证

白内障摘除手术不存在绝对禁忌证，以下为相对禁忌证：

（1）适当矫正屈光状态尚可满足患者日常视觉需求，且患者可选择非手术方式矫正屈光状态。

（2）无光感眼或预计手术无法提高视觉功能，且不存在其他晶状体摘除指征。

（3）存在其他可能显著影响手术的用药情况或眼部、全身、心理精神状况。

（二）手术前评估

1.病史

术前应全面了解患者的全身及眼部疾病史、外伤史、手术史，询问患者的用药情况及过敏史等，在沟通过程中对患者的用眼习惯、手术期望、配合程度、生活习惯、经济状态、心理精神状态等情况进行了解。

2.全身情况检查

（1）对心、肺、肝、肾等脏器功能进行检查，评估患者全身情况及对手术的耐受情况，必要时请相关学科会诊。

（2）高血压、糖尿病患者应监测并控制血压、血糖。建议术前血压控制在160/100mmHg以下、空腹血糖浓度控制在≤10.0mmol/L。

（3）完成血常规、尿常规、凝血功能及传染性疾病的检查。

3.眼部情况检查

（1）检查裸眼视力与最佳矫正视力，矫正视力低于0.02的患者进行光感、光定位及红绿色觉检查。

（2）眼压测量。

（3）外眼检查：眼眶，眼睑，睫毛，泪器等。

（4）眼位及眼球运动。

（5）裂隙灯检查：眼表功能评估及干眼检查；角膜和结膜有无活动期炎症、瘢痕、变性、角膜营养不良、圆锥角膜、翼状胬肉等；前房重点关注前房深度、前房角宽度、房水闪辉情况等；虹膜及瞳孔重点关注虹膜条件（有无粘连、萎缩、脱色素、震颤、新生血管等）及瞳孔大小、形态、对光反应情况等；晶状体若无散瞳禁忌，应分别在散瞳前、后进行检查，观察晶状体囊膜完整性、有无钙化，晶状体混浊类型和程度，以及晶状体的位置情况等。

（6）玻璃体及视网膜的检查：借助直接或间接检眼镜和（或）影像学设备观察双眼的玻璃体、视网膜、视盘、黄斑的情况。

（7）角膜内皮检查：重点关注角膜内皮细胞数量、形态及平均面积。成年人的健康范围在2500～3500cells/mm²之间。白内障手术通常要求2000cells/mm²以上。

（8）眼部生物学测量及IOL屈光度计算：准确地测量眼轴长度、角膜屈光力、前房深度等生物学参数，计算并选择合适的IOL。

（9）OCT：重点关注黄斑区结构的完整性，有无黄斑水肿、黄斑前膜或黄斑裂孔，中心凹厚度及形态，感光细胞层（椭圆体带及嵌合体带）的连续性。

（10）其他特殊眼部检查：眩光检测及对比敏感度检查；角膜地形图检查；眼前段OCT检查；超声生物显微镜检查；瞳孔直径（明室、暗室）及瞳孔居中性检查；视野检查等。

（三）第二眼手术时机和手术决策

双眼的手术时间间隔受多种因素的影响：患者对视力的需求、第二只眼的视觉质量、第一只眼术后恢复情况及屈光状态的稳定性、两眼屈光参差的程度等。

双眼同日连续白内障手术（ISBCS）：一般不建议在同一天连续施行双眼白内障手术，因为有双眼可能同时发生致盲性并发症的风险。此外，这种处理方式无法根据第一只眼的术后屈光结果来调整第二只眼的IOL度数选择。

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第二部分 生物测量和IOL屈光力计算

（一）概述

IOL屈光力的准确计算是提高白内障术后视觉质量的关键，其计算的准确性取决于精准的眼球生物学参数测量和IOL屈光力计算公式的选择。

（二）白内障术前眼球生物学参数测量

1.AL的术前测量

AL一般是指角膜前表面正中点到视网膜黄斑中心凹之间的距离。目前常用的测量AL的方法包括光学生物仪测量法及超声仪测量法。AL作为IOL屈光力计算的关键参数，每1mm的测量误差将导致术后1.75～3.75D的屈光误差。为获得精准的AL，应首选光学测量法，次选超声测量法。

2.K值的术前测量

角膜K值是IOL屈光力计算中的重要变量之一，测量中1D的角膜K值误差可转化为IOL屈光力计算中约0.9D的误差。单纯依据角膜前表面散光进行Toric IOL屈光力计算，对于顺规散光可能存在不同程度的过矫现象，而对于逆规散光会存在不同程度的欠矫现象。

3.ACD的术前测量

ACD定义为角膜顶点与晶状体前表面之间的距离，正常值为2.50～3.50mm。浅前房为ACD小于2.5mm，大于3.5mm为深前房。

4.瞳孔大小的术前测量

MIOL植入建议暗室下瞳孔自然直径为3.0～5.5mm。

5.Kappa角和Alpha角的术前测量

选择MIOL植入时一般要求Kappa角＜0.5mm或小于MIOL中央折射光学区直径的一半。

6.波前像差的术前测量

角膜球差可选择非球面IOL进行矫正；目前除球差外，其他高阶像差尚无法通过植入IOL来矫正。

（三）IOL屈光力计算

1.IOL屈光力计算公式的原理和分类

• 第1代：仅基于折射原理，临床上已很少应用
• 第2代：回归公式如SRK和SRK II
• 第3代：Holladay I、Hoffer Q、SRK/T公式
• 第4代：Haigis、Holladay II、Olsen
• 第5代：Barrett Universal Ⅱ、BUⅡ、Hill-RBF、Kane、Haigis-L是目前临床上预测IOL度数最精准的一类公式

2.IOL屈光力计算一般原则

在屈光性白内障临床实践中建议IOL屈光力计算应采用第3代及以上IOL屈光力计算公式。

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第三部分 IOL

（一）IOL分类

根据IOL的材质分类，可分为硬性IOL及软性IOL。硬性IOL材质为聚甲基丙烯酸甲酯，不可折叠。软性IOL可折叠，材质包括丙烯酸酯（亲水性丙烯酸酯、疏水性丙烯酸酯）、硅凝胶、水凝胶等。丙烯酸酯IOL目前应用较为广泛。

根据IOL光学区功能分类，最重要的包括：

• 单焦点IOL：白内障摘除联合IOL植入术中应用最广泛的类型
• 散光矫正型IOL（Toric IOL）：矫正角膜散光的主要方式
• 老视矫正型IOL（MIOL）：双焦点、三焦点、EDOF、可调节等类型
• 蓝光过滤型IOL：潜在保护黄斑功能
• 非球面IOL：减少术后球差

（二）单焦点IOL

1.概述

单焦点IOL植入后仅可恢复视远或近处的能力，对于相对应的视近或视远需求则需要通过配镜解决。

2.适应证与禁忌证

适宜植入单焦点IOL：患者眼部结构状况许可，因白内障摘除术后无晶状体眼导致视觉质量下降，且患者有改善视力的意愿时。

3.操作程序及技术要点

可折叠式单焦点IOL已替代硬质聚甲基丙烯酸甲酯材质IOL。推注器有助于通过小切口稳定地将IOL植入眼内。预装的植入方式减少了手术时IOL装载不当所引发的风险。

首选将IOL植入晶状体囊袋内。当晶状体前囊膜、后囊膜或悬韧带存在异常时，可选用IOL前房固定、虹膜后固定、睫状沟植入、巩膜缝合固定或巩膜层间固定等方式。

4.并发症及处理

（1）IOL位置异常：包括IOL偏位、IOL脱位等。若囊袋完整且稳定性良好，可考虑行IOL调位手术。当IOL无法牢固地放置在囊袋内时，可将IOL放置在睫状沟内，或进行巩膜缝线固定或巩膜层间固定。

（2）IOL屈光度误差：手术方案包括角膜屈光手术、IOL置换术或背驮式IOL植入术等。

（3）UGH综合征：Uveitis Glaucoma Hyphema Syndrome，是IOL植入术后罕见但非常严重的并发症。

（三）散光矫正型IOL（Toric IOL）

1.概述

使用Toric IOL是白内障患者矫正散光的主要方式之一。在适当位置植入Toric IOL后可降低IOL眼的残余散光，从而改善患者的术后视觉质量，有助于提高患者术后脱镜率。

2.适应证与禁忌证

• 适宜使用：患者规则性角膜散光≥0.75D，且有远视力脱镜意愿的白内障患者；翼状胬肉切除术后患者需观察1个月以上。
• 不适宜使用：角膜不规则散光患者，如角膜瘢痕、角膜变性、圆锥角膜等。
• 谨慎使用：晶状体悬韧带松弛或轻度离断、假性囊膜剥脱综合征；瞳孔散大不充分；高度近视；过熟期白内障。

3.操作程序及技术要点

（1）手术前标记：确定和标记轴向应在患者取坐位时完成，且标记者需要与患者保持平齐。标记方法包括裂隙灯显微镜下标记、直视下坐位牛角规标记与手术数字导航系统。

（2）切口SIA参考值：1.8mm切口SIA约为0.29D，2.2mm切口SIA在0.31～0.40D，2.6和3.0mm切口则分别在0.50D和0.60～0.70D。

（3）前囊口直径应在5.0～5.5mm之间，全周覆盖Toric IOL光学部边缘。

（4）C形襻设计的IOL旋转调位时应按顺时针方向旋转，切勿逆时针旋转。

（5）彻底清除黏弹剂，尤其是位于Toric IOL后方的黏弹剂。

4.并发症及处理

每1°的Toric IOL旋转偏位会降低3.3%的散光矫正能力，30°的旋转偏位将导致Toric IOL无散光矫正能力。若因Toric IOL轴向异常导致患者术后视觉质量严重下降，应在首次手术后1月内考虑行二次手术调整。

（四）老视矫正型IOL（MIOL）

1.概述

老视矫正型IOL可分为：

• MIOL：双焦点IOL、三焦点IOL、双焦点Toric IOL、三焦点Toric IOL等
• 景深延长型IOL（EDOF）：采用小阶梯衍射等方式，将入射光线聚焦在一个扩展的纵向平面上
• 可调节IOL：模拟人眼调节机制，通过调整IOL光学部在囊袋内的前后位置调节"节点"的位置

2.适应证和禁忌证

适应证：

• 希望减少术后阅读对眼镜的依赖，对远、中、近视力均有较高要求
• 优先推荐相对年轻、眼底条件较好、无合并影响视力的其他眼病的白内障患者
• 预计术后散光度数≤0.5D
• 暗室下瞳孔自然直径3.0～5.5mm
• Kappa角<0.5mm

绝对禁忌证：

• 合并严重或进行性加重的视网膜疾病（糖尿病视网膜病变、黄斑变性、视网膜前膜等）
• 小眼球、超高度近视眼、瞳孔明显异常、角膜严重病变、严重不规则散光、慢性葡萄膜炎、中重度弱视等
• 已知严重精神性、心理性疾病患者

相对禁忌证：

• 生活方式或职业原因对视觉质量要求过高的患者
• 术前有畏光症状的患者
• 同时需要接受其他眼科手术的患者
• 焦虑型人格、极端完美主义性格特征患者

3.操作程序及技术要点

术前准备：

• 与患者充分沟通，告知术后可能出现眩光、光晕等不适症状
• 角膜中央直径4mm区域总高阶像差＜0.3μm者可推荐植入MIOL，＞0.5μm不建议植入
• 术后目标屈光度数一般设定在0.00～±0.50D

术中注意事项：

• 若原有角膜散光度数≥0.5D，可选择陡峭轴切口
• 中央连续环形撕囊建议直径为5.0～5.5mm
• 建议使用推注器植入MIOL，避免器械接触MIOL光学部

4.并发症及处理

MIOL植入术后常见并发症为视觉不良症状，包括视物虚影、眩光、光晕等。症状严重且术后即刻发生者，排除残余屈光不正和其他病因、积极治疗术后干眼及睑板腺功能障碍仍无效的情况下，必要时可考虑行单焦点IOL置换术。

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第四部分 白内障摘除手术

（一）麻醉方式

麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉（球后阻滞麻醉、球周麻醉、Tenon囊下麻醉、前房内麻醉、表面麻醉等）。由于全身麻醉存在一定风险，常规推荐根据具体情况选择局部麻醉方式。

（二）ECCE和MSICS

ECCE和MSICS具有操作相对简单、成本较低、对设备依赖性小等优点。其缺点包括切口较大、术后视力恢复较慢、角膜术源性散光较大等。在超硬核白内障、过熟期白内障、晶状体悬韧带异常等特殊情况下，可酌情采用。

手术操作：

• ECCE一般取10:30至1:30点钟位，范围约90°。MSICS通常外切口长约6mm。
• 撕囊应居中，直径约为5～6mm。
• 皮质吸除和晶状体后囊膜抛光。
• IOL植入，水密切口。

（三）PHACO

PHACO是目前国内外最为广泛采用的白内障摘除手术方法。

手术操作步骤：

1. 制作切口：透明角膜隧道切口长度为1.75～3.0mm
2. 前房注入黏弹剂
3. 撕囊：撕囊口直径5～5.5mm，全周覆盖IOL光学部边缘
4. 水分离和水分层
5. 碎核和乳化晶状体核
6. 灌注与抽吸
7. 植入IOL
8. 吸除黏弹剂
9. 水密切口

（四）FLACS

飞秒激光的引入使白内障摘除手术有了进一步发展。FLACS系统可使透明角膜切口、角膜缘松解切口、环形晶状体前囊膜切开及预劈核操作更加精准。

手术适应证：

• 患者能主动配合手术，角膜透明，睑裂大小正常
• 适用于合并浅前房白内障、硬核白内障、成熟期白内障、轴性高度近视眼白内障、外伤性白内障等复杂病例

手术禁忌证：

• 眼球震颤、无法仰卧或头位不能处于正常位置者
• 合并妨碍角膜压平的角膜疾病
• 角膜后弹力层膨出、近期反复发作感染性角膜疾病
• 前房内存在血液或其他物质

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第五部分 围手术期管理

（一）预防感染

白内障术后眼内炎的主要危险因素包括切口渗漏、后囊膜破裂或悬韧带撕裂、手术时间延长、糖尿病、免疫缺陷、活动性睑缘炎、泪道阻塞等。

预防策略：

• 手术前1～3天滴用抗生素滴眼液
• 结膜囊内应用5%聚维酮碘消毒至少30秒
• 将睑缘和睫毛清洁消毒后包入贴膜
• 灌注液内加入抗生素
• 手术结束时前房内注射抗生素
• 术后滴用抗生素滴眼液

（二）术后随访

常规随访时间一般为术后1天、1周、1个月和3个月。

每次术后检查的内容：病史、视功能状态评估、眼压测量、裂隙灯显微镜检查、个性化术后处理。末次随访时应进行验光，为患者提供准确的屈光处方。

（三）糖尿病患者围手术期管理

术前准备： 空腹血糖浓度控制在≤10.0mmol/L。

手术时机： 糖尿病患者白内障摘除手术中及手术后并发症的发生率高于普通白内障患者，且手术可能加速原有糖尿病视网膜病变的进程。

围手术期用药： 建议使用非甾体类抗炎药物，以预防术中瞳孔缩小、黄斑囊样水肿，减轻炎症反应。

手术注意事项：

• 连续环形撕囊直径不应小于5mm
• 建议植入单焦点、光学直径大的IOL，慎重使用MIOL

术后随访： 建议患者术后半年内每月至少随访1次。

（四）围手术期干眼防治

术前评估： 借助泪膜破裂时间、泪液分泌试验、睑板腺成像和角膜荧光素钠染色等辅助检查进行定量分析。

术前处理：

• 轻度干眼者围手术期使用人工泪液
• 轻度睑板腺功能不良型干眼：手术前3～5天实施眼睑清洁、热敷和按摩
• 中、重度干眼患者需接受系统性治疗，待角膜上皮缺损修复后再行白内障手术

术中： 采用微切口白内障手术，缩短手术时间，术中保持眼表湿润。

术后： 人工泪液、促进角膜上皮修复药物、低浓度甾体类抗炎药及低浓度免疫抑制剂。

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第六部分 白内障手术室基本标准

（一）环境洁净度

白内障手术属于内眼无菌手术（I类切口），建议采用II级洁净用房等级以上环境，即洁净度6级及以上。若条件允许，优先选择I级（百级）洁净手术室。

空气指标：手术区空气平均菌落数≤0.75cfu/30min·Φ90皿（25cfu/m³），周边区≤1.5cfu/30min·Φ90皿（50cfu/m³）。

（二）空间布局

手术间净使用面积宜＞30m²，洁污通道分离，手术间内不设地漏。

（三）温湿度与通风

温度控制在20～25℃；相对湿度保持在40%～60%；洁净手术室需配备高效空气净化系统，截面平均风速控制在0.15～0.2m/s。

（四）设备配置

核心设备：必须配备手术显微镜、超声乳化仪、人工晶体植入装置等，设备需定期维护保养。