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重视白内障围手术期的眼表管理
来源：中华眼科杂志 2026年第62卷第4期
DOI：10.3760/cma.j.cn112142-20260123-00034
作者：齐虹，刘一昀
关键词：白内障摘除术；围手术期医护；干眼综合征；眼表微环境稳态
核心观点：屈光性白内障手术时代，围手术期眼表微环境稳态管理是被忽视的关键瓶颈
背景：屈光性白内障时代的眼表挑战
白内障摘除手术已从传统复明手术全面迈入屈光性白内障摘除手术时代。术前精确生物学测量、IOL个性化选择、微创超声乳化、飞秒激光辅助等技术的普及，满足了患者对术后优质视觉质量的需求。
然而，白内障围手术期眼表微环境稳态管理常被忽视，成为影响患者术后视觉质量及满意度的关键隐患。
眼表微环境稳态的概念
眼表微环境是由角膜、结膜、睑板腺、泪腺及其神经网络，以及免疫细胞、细胞外基质、激素、小分子物质及多种微生物等共同作用而形成的复杂功能系统。各组分协同维持的眼表健康状态称为眼表微环境稳态，是保障屈光性白内障摘除手术安全性、有效性、准确性、稳定性及可预测性的重要生理基础。
与干眼的区别：眼表微环境稳态失衡是一个比干眼更广泛的概念，不仅包括已确诊干眼的患者，也涵盖未达到干眼诊断标准的眼表异常人群（存在眼表功能亚临床异常）。
一、围手术期眼表微环境稳态失衡与干眼的关联
1.1 术前因素：超过50%白内障患者合并干眼
年龄因素：
- 角膜和结膜上皮修复能力下降
- 睑板腺功能障碍（MGD）加重，腺体萎缩，脂质分泌质与量异常
- 泪腺功能减退，泪液分泌量减少
全身因素：
- 绝经、雄激素缺乏
- 糖尿病、免疫系统疾病、神经精神系统疾病
上述因素共同导致超过50%白内障患者术前合并干眼，其余部分虽未达到干眼诊断标准，但已存在潜在眼表微环境稳态失衡，术中多种因素会对其本就脆弱的眼表形成"叠加打击"。
1.2 医源性因素：手术相关干眼的多维机制
2021年亚洲干眼协会中国分会正式提出**"眼手术相关性干眼"**概念。白内障摘除手术诱发眼表微环境稳态失衡的机制包括：
角膜上皮损伤：
- 抗生素、非甾体抗炎药（NSAID）、糖皮质激素、散瞳药中的防腐剂
- 聚维酮碘和眼表麻醉剂
- 均可损伤角膜上皮细胞微绒毛，破坏其与泪膜黏蛋白连接
泪液动力学异常：
- 术前MGD、滴眼液冲刷、术后眼睑运动异常
- 导致泪液分泌、分布、蒸发过程紊乱
眼表神经损伤：
- 透明角膜切口导致角膜缘神经切断
- 术后神经轴索再生及功能修复延迟
- 抑制角膜上皮细胞增殖和修复，形成恶性循环
飞秒激光的特殊影响：
- 激光能量、负压吸引环、眼表暴露时间延长
- 均可能诱发或加重眼表微环境稳态失衡
二、眼表微环境稳态失衡对屈光性白内障摘除手术的全程影响
2.1 干扰术前生物测量准确性
精准的术前生物测量是屈光性白内障摘除手术成功的基石。眼表微环境稳态失衡即使未达到干眼诊断标准，也可导致：
- 泪膜稳定性下降
- 角膜上皮轻微不规则
- 角膜曲率测量值波动和不准确
2.2 降低术中导航系统可信度
术中角膜散光实时分析、数字化导航系统、飞秒激光辅助的准确性完全依赖稳定的泪膜-角膜界面。眼表微环境稳态失衡状态下：
- 角膜表面存在微观不规则性
- 术中角膜标记点漂移
- 散光轴位识别偏差
- 实时图像处理稳定性下降
2.3 引发术后不良视觉症状和眼部不适
- 泪膜不稳定、角膜上皮损伤显著降低整体视觉体验
- 即使术后视力恢复理想，仍可能引发眼部不适
- 功能性IOL（多焦/散光矫正型）时代此问题更突出
- 患者常将症状归因于手术失败或IOL选择不当，降低手术满意度
三、白内障围手术期眼表状态的规范评估
3.1 问诊要点
症状采集： 眼干、眼涩、异物感、烧灼感、畏光、视力波动
危险因素排查：
- 年龄、性别（尤其围绝经期女性）
- 全身疾病：糖尿病、免疫系统疾病、精神心理疾病
- 全身用药史：抗组胺药、抗抑郁药、抗肿瘤靶向药物
- 眼部手术史、眼部用药史（长期抗青光眼药物）
- 长期用眼习惯、环境因素
3.2 四大核心检查模块（不可省略）
（1）睑板腺评估：
- 睑缘形态，有无充血、糜烂、结痂
- 睑板腺开口通畅性
- 不完全瞬目情况
（2）角膜和结膜观察：
- 结膜充血程度，有无滤泡、乳头增生、瘢痕或松弛
- 荧光素染色或丽丝胺绿染色
- 泪膜破裂时间（BUT）
- 角膜上皮损伤部位、范围及程度
（3）辅助设备评估：
- 眼表综合分析仪、眼表干涉仪
- 眼表共聚焦显微镜观察神经纤维密度（识别亚临床失衡）
（4）会诊和转诊：
- 眼表情况复杂者请眼表专科医师会诊
- 待眼表微环境稳态恢复后再行白内障术前检查
3.3 重点关注人群
以下情况需要足够重视，避免因忽视眼表问题而影响手术效果：
- BUT或泪液分泌试验临界值
- 角膜轻度荧光素染色
- 睑板腺分泌功能轻度异常
- 角膜知觉减退
- 眼部及全身存在多重危险因素
四、围手术期眼表微环境稳态管理的实施路径
4.1 术前干预：精准识别，靶向纠正失衡
核心原则： 严格遵循"先评估、再干预、后测量"原则，建议系统性治疗2~4周后再次评估，待眼表微环境稳态恢复后行生物学测量及手术。
基础治疗：
- 预防性使用不含防腐剂的人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液），每天4次
- 0.05%环孢素滴眼液，改善眼表微环境稳态，加速术后恢复
- 合并脂质分泌异常者：清洁睑缘、热敷睑板腺等疏通护理
- 患者教育和生活方式干预，减少眼表刺激因素
药物干预：
- 干眼合并角膜上皮损伤患者优先治疗干眼
- 眼表状态改善后采集眼轴长度、角膜曲率等IOL度数计算参数
特殊人群：
- 长期使用抗青光眼药物者：更换为无防腐剂剂型或联合人工泪液
- 合并全身疾病（糖尿病、干燥综合征）：联合内科控制原发病，必要时请风湿免疫科/内分泌科会诊
4.2 术中防护：减轻损伤，规避医源性失衡
核心原则： "微创、低毒、保湿"
药物优化：
- 选用无防腐剂的表面麻醉药（如盐酸奥布卡因滴眼液）
- 0.5%聚维酮碘消毒时避免药液直接接触角膜
- 术后立即用平衡盐溶液冲洗睑缘残留药液
操作防护：
- 采用2.2~2.4 mm微创透明角膜切口，或角巩膜缘切口
- 术中持续湿润角膜，避免眼表暴露干燥
- 选用接近眼表生理环境的平衡盐溶液作为灌注液
细节管控：
- 手术显微镜光照强度调至最低有效量，缩短眼表暴露时间
- 手术操作轻柔，避免器械反复摩擦角膜上皮
4.3 术后管理：动态监测，适时调整方案
术后监测时间节点： 术后1天、1周、1个月、3个月
三维监测体系： "症状-体征-辅助检查"
识别药物毒性角膜炎：
- 眼痛加重、异物感明显、畏光流泪、视物模糊
- 荧光素染色提示角膜上皮点片状着色
- 措施：立即排查所用眼部药物，停用可能诱发毒性反应的药物
术后基础用药调整：
- 抗生素：选择眼部常见致病菌敏感、在眼表停留时间更久的眼用制剂
- NSAID：避免长期使用，换用刺激性更低药物
- 药物毒性角膜炎：短期用糖皮质激素眼膏（如妥布霉素地塞米松眼膏）联合促上皮修复药物（重组人表皮生长因子滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶）
长期维护（术后3个月以上仍存在失衡）：
- 排查睑缘炎、角膜神经损伤等
- 针对性治疗：热敷和按摩睑板腺
- 难治性MGD：强脉冲光、睑板腺热脉动治疗
- 生物制剂潜力：细胞因子抑制剂、血清衍生物、间充质干细胞来源外泌体
4.4 特殊人群的术后眼表管理
青光眼患者：
- 优先更换为无防腐剂抗青光眼药物
- 避免进一步加重角膜上皮损伤
糖尿病患者：
- 极可能合并糖尿病角膜病变（角膜上皮细胞功能障碍、知觉减退、瞬目减少）
- 术前进行角膜知觉检查
- 术后密切观察角膜上皮愈合情况
- 加强患者宣传教育、血糖管理
- 围手术期联合0.05%环孢素滴眼液（优于0.3%玻璃酸钠滴眼液）
五、总结
核心管理理念
白内障围手术期须以维护眼表微环境稳态为核心，实施**"术前优化-术中保护-术后修复"**的全流程眼表管理策略：
| 阶段 | 核心任务 |
|---|---|
| 术前 | 识别眼表微环境稳态失衡危险因素，纠正早期失衡（先评估→再干预→后测量） |
| 术中 | 微创低毒保湿，最小化角膜神经损伤 |
| 术后 | 三维监测体系，动态调整用药，长期维护 |
关键要点
- 超过50%白内障患者术前合并干眼，需主动识别
- 眼表微环境稳态失衡比干眼概念更广，涵盖亚临床眼表异常人群
- 术前自身免疫系统疾病、围绝经期、糖尿病、失眠焦虑等是重要的潜在危险因素
- 未雨绸缪胜过亡羊补牢，将管理重心前移至预防和纠正失衡
- 推进加速康复外科（ERAS）理念在眼科的临床实践
未雨绸缪胜过亡羊补牢，将管理重心前移至预防和纠正眼表微环境稳态失衡，可显著提升患者的临床获益，降低手术风险，减少全社会医疗支出。